自贡市第一人民医院关于对智慧医疗分级评价咨询改造服务项目进行需求调查的公告（第二次）

技术要求

企业微信改造

在企业微信开展分权限数据查询、企业微信数据平台开发

危急值处理、接入工资单等。

门诊病历改造

一、病历正常书写：当天患者挂同一科室号，医生自己建有病历的，当天该科病历以此次为准，不再自动合成。

二、合成病历：当天患者挂同一科室号，医生未书写病历，点击诊毕的时候自动合成一份病历，患者当天多次同一医生就诊，以最后一次合成为最终病历，若未打印则前面的均被覆盖。若打印了，则不覆盖。

三、合成病历规则：病历合成后要素有：病人基本信息（原有信息里面提取，自动生成）、主诉（病人开药、开检验、开检查、开处置的第一诊断名称+就诊，选取第一诊断次序以药物、检验、检查、处置为顺序，优先提取前面的诊断。如患者本次就诊，既开药物，又开检查，那么第一诊断以开药物的第一诊断）、现病史（自动提取主诉）、诊断（无处方、检验、检查，需手动填写诊断名称）、处置（①自动提取开药、检验、检查医嘱，若检验结果已出，则自动带入检验项目+异常检验结果；若该检验项目无异常，则自动带入该检验项目+正常；若检查项目已出结果，则自动带入检查项目结果。②若有不适，门诊随诊。）

四、合成病历在医生结束门诊，点击“诊毕”时自动触发，显示word文档（格式如现在点击门诊电子病历打印预览时的格式），下方并排三个按钮“病历确定”“病历修改”“病历放弃”。如点击“病历确定”，那么本次合成病历有效、诊疗结束；如点击“病历修改”，那么返回到书写病历界面，进行修改，这时患者可**病历、或在本次合成病历上修改；若点击“病历放弃”，则本次病历删除，本次无门诊电子病历。

五、急诊电子病历不用合成病历，但要求书写率达到100%；儿科门、急诊电子病历不用合成病历，但要求书写率达到80%。

六、补充基本信息：姓名、性别、出生日期、婚姻状态、国籍、民族、有效身份证件类型及号码、现住址、联系电话、药物或其他过敏史、就诊卡号/病案号，****登记处或手机上建档的信息（以最新者为准），若登记处或建档时未填写，则于患者**档或下次挂号时弹框新录入或补充未填写项目，让患者于手机上自行填写。每年更新一次，以最后填写信息为准。

七、GCP病历不适用合成病历

八、所有病历均需要于72小时内归档，即超过72小时已提交病历不可修改，包括本人或他人均不可修改。

对标改造

明确医院各个系统基于智慧医疗五级测评阶段应当实现的功能，根据《电子病历系统功能规范》、《电子病历应用管理规范》等规范性文件，对智慧医疗测评的12个角色，38个评价项目进行符合五级标准的系统功能、有效应用、数据质量、****医院各个系统（包括对三方系统改造的指导、配合三方系统的适应性改造等）进行整合改造。所有涉及六级考察的闭环流程管理功能例如医嘱闭环、特殊使用级抗菌药物管理闭环、检验检查申请闭环、检验检查危急值闭环、医嘱执行闭环（包括药疗医嘱、标本采集、护理操作、抗生素皮试、输血流程等）、医师手术/操作分级授权闭环、检查记录闭环、检验过程闭环、治疗过程闭环、手术过程闭环、麻醉过程闭环、用血全程闭环、门诊处方闭环、住院药品医嘱闭环、药品准备与使用过程闭环、中草药闭环、病历质控闭环等参照六级要求进行改造以适应未来国家评审标准的改变。

团队及任务管理系统

具备医院注册和登录功能，登录后分发团队任务。

具备项目团队组建，即添加用户到项目，在项目中的系统用户可参与完成项目任务。

系统具备业务流程绘画面板，能够对业务进行描述，可以选择长方形、连线等基本形状；选择开始、结束等节点，实现业务流程的绘画；

支持预览参考流程如：医嘱闭环、特殊使用级抗菌药物管理闭环、检验检查申请闭环、检验检查危急值闭环、医嘱执行闭环（包括药疗医嘱、标本采集、护理操作、抗生素皮试、输血流程等）、医师手术/操作分级授权闭环、检查记录闭环、检验过程闭环、治疗过程闭环、手术过程闭环、麻醉过程闭环、用血全程闭环、门诊处方闭环、住院药品医嘱闭环、药品准备与使用过程闭环、中草药闭环、病历质控闭环等六级评级所需闭环流程，并显示节点总数。

任务分配界面具备查看项目成员的任务完成情况：具备查看图片标准、图片脱敏工作，整体完成情况和各成员完成情况；

任务分配和完成状态查看：项目成员可根据项目分工将证明任务分配给不同用户，各用户同时可处理各自任务并查看任务的完成情况。

促建任务提交：具备提交分配给项目成员的任务，任务分配人员能够更新任务提交状态。

系统整合改造

结合院内业务流程、评级要求进行全流程升级改造整合，包括所有的抗菌药物都要写会诊申请单并经过药剂科审核等；

结合院内业务流程、评级要求进行全流程升级改造整合；

整合各系统业务节点，建立系统业务及功能闭环，必须包含医嘱闭环、特殊使用级抗菌药物管理闭环、检验检查申请闭环、检验检查危急值闭环、医嘱执行闭环（包括药疗医嘱、标本采集、护理操作、抗生素皮试、输血流程等）、医师手术/操作分级授权闭环、检查记录闭环、检验过程闭环、治疗过程闭环、手术过程闭环、麻醉过程闭环、用血全程闭环、门诊处方闭环、住院药品医嘱闭环、药品准备与使用过程闭环、中草药闭环、病历质控闭环等智慧医疗评审所需的所有闭环，全流程节点、质控等，本点所有功能及环节参照智慧医疗六级要求进行改造。

整合改造全流程全结构化电子病历质控，包括但不限于不合格全结构化电子病历提醒、超时提醒、质控管理端与院内医生站实时事中内容缺陷与内涵质控互动，并生成相应的质控记录；

整合改造全结构化电****中心数据校验，并将校验结果实时推送第三方，获取第三方反馈结果给用户。**当历史全结构化病历中书写了过敏史，则开立医嘱时与合理用药实时校验并推送警告，并在患者信息中包标红展示；

改造整合全结构化危急值病程书写与数据及时性要求（精确到秒），对医护和医技处理危急值的时限和患者信息进行进行统计汇总管理；

改造整合全结构化电子病历的检索功能，支持单 条件、多条件关键词查询和检索结果展示，**支持症状、主诉、诊断等综合检索；

改造整合全结构化专科电子病历模板，并结合患者性别、年龄等数据元调用专科全结构化电子病历模板；

改造整合门住院全结构化电子病历中诊断触发慢病、传染病报卡，公卫科审核报卡并形成报表。

改造整合患者360继承患者历次、本次就诊记录，包括但不限于医嘱、检查报告、检验报告、全结构化护理文书、全结构化门住院电子病历、重症记录单、麻醉记录单等内容；

改造整合全结构化入院评估单同步至护士站、患者360、全结构化住院病历等，保证数据的一致性；

改造整合消息管理系统，将第三方消息（如CDSS系统、合理用药系统、院感上报系统等）弹窗整合到统一的消息管理平台中；

数据质量评级管理平台

提供数据唯一性检查功能，含数据标准化与唯一性（包含三方系统）：数据记录唯一性:考察对应评价项目中关键数据项标识是否唯一，是否存在关键数据重复的问题，唯一性系数=数据记录标识不重复记录数/数据记录项的总记录数。

提供数据记录完整性检查功能：考察对应项目中必填数据、常用项据的完整情况。必填项是记录电子病历数据时必须有的内容。常用项是电子病历记录用于临床决策支持、质量管理应用时所需要的内容。

以评价项目列出的具体项目清单为基准，考察项目清单所列实际数据记录中项目内容完整(或内容超过合理字符)所占的比例。完整性系数-项目内容完整(或内容超过合理字符)记录数/项目总记录数。对于结构化数据，直接用数据项目的内容进行判断:对于文件数据，可使用文件内容宇符数、特定的结构化标记要求内容进行判断。

提供数据记录合规性检查功能：考察对应评价项目中数据字典、时间记录逻辑、数据指标类型是否符合要求。包括:关键数据项内容与全院统一字典数据内容的一致性;关键数据项存储数据类型是否符合常规要求，如记录的时间数据是否为日期/时间类型;关键时间数据项，记录内容的完整性、逻辑

合理性。

根据列出项目清单内容进行判断，主要看项目是否有数值，其内容是否符合逻辑、时间顺序是否正确、是否与全院标准数据相同。合规性系数-数据记录内容符合逻辑关系项数量/考察记录项目总数量。针对每个项目，列出进行考察的项目清单以及这些项目之间的逻辑关系、对应全院字典、时间顺序等逻辑关系说明。

提供数据记录同一性检查功能：考察对应项目中的关键项数据存储内容是否合理，与相关项目(或系统)对应项目可否对照或关联，对应项目存储内容是否一致。

按照列出的对应考察项目相关的数据记录中匹配对照项的一致性或可对照性，需要从两个层次评估；是否有对照项；对照项目数据的一致性。数据同一性系数=对照项可匹配且内容一致记录数据/项目总记录数。空值(或空格值)作为不可匹配项处理。

提供数据记录时效性检查功能：考察对应项目中相关项目(或系统)数据同步的时间间隔。考察时间同步间隔是否满足业务应用要求，时效性系数=满足数据同步间隔时间记录数/数据记录项的总记录数。

数据质量规则：通过自定义配置数据质量规则，可以对数据进行检测和评估，及时发现和解决数据质量问题，提高数据的准确性和可用性，通过分析和监控数据质量规则的执行情况，及时优化规则的定义和执行策略，提高数据质量管理的效率和效果。支持根据条款中各角色配置抽取规则，包括但不限于项目、表与字段名、字典与字段名、数据库、SQL、统计值、SQL说明等；

数据质量检查：通过自定义配置数据质量监管指标，对数据质量管理的执行情况进行监控和评估，及时发现和解决数据质量管理中的问题，提高数据质量管理的可靠性和可控性。支持分角色查看比对参考值、有效值、数据来源、抽取数量、sql语句、ID等；

数据质量报告：通过可视化的方式分角色展示数据质量指标和得分，帮助用户了解数据质量的状况，及时采取措施改善数据质量。可根据当前情况计算得分，并按照数据质量评审要求格式导出数据质量文档；

****医院基础信息，包括但不限于序号、项目名称、数量以及行编辑功能；

支持维护和查看医疗服务信息，包括但不限于基础数据名称、数据库、SQL、统计值等功能；

支持单个、批量同时抽取数据，并实时查看进度条；

支持根据评级角色查看全结构化EMR数据，包括但不限于项目编号、内容、有效数量、参考值、有效比例、备注和行编辑功能；

智慧医疗评级服务：标准解读和培训

辅导医院针对智慧医疗应用水平五级评价方案**策进行针对性培训，解析测评的标准体系，解读测评的知识点。

培训医院相关人员了解测评的整个流程，讲解在各个流程节点的准备工作。

智慧医疗评级服务：文审材料支撑

协助医院提交智慧医疗五级的证明材料。材料分为基本项、选择项和数据质量。

辅助医院严格按照智慧医疗应用水平五级要求进行材料准备，实证材料要求逐一响应条款，条理清晰，保证图文相符，正确理解指标含义进行证明；证明材料与申报自评分勾选指标一一对应。

评级材料准备过程中，协助医院文审材料编辑，****医院认可的评级材料。

智慧医疗评级服务：迎评培训

从系统使用方面，以提高医疗质量的角度，分角色对评价知识点和系统模块进行使用培训和问答培训。

智慧医疗评级服务：模拟测评

****医院的实际情况进行现场评审的流程、路线、场景等安排，对医院现场评审进行模拟，通过模拟主动发现发现问题和隐患，及时整改完善。

智慧医疗评级：协助迎评

具备全流程的迎评服务和过程保障，配合医院完成：包括信息化PPT制作、迎检路线勘定，迎评环境准备等。

智慧医疗评级服务：整改报告

****医院提交补充材料，辅导医院进行补充材料的编写和提交。

其它要求

本服务或系统的最终验收物为通过国家智慧医疗五级测评，国家测评标准有改变的，以新标准的五级为准。